CONTOH SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS LENGKAP

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS Yang   bertanda   tangan   di   bawah   ini   kami   ahli   waris   dan   atau   para   ahli   waris   Almarhum .......................................dengan  ini  menerangkan  dan  menyatakan  bahwa  seorang  laki-laki  yang  bernama..................................................    telah    meninggal    dunia    pada    tanggal    …………….    dialamat    Dusun.............................    Desa  ....................................  Kecamatan  ...................................  Kabupaten  ........................ yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir. Almarhum .................................................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Perempuan yang bernama : ................................................., Lahir di ......................., ......................... Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan........................................ Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak ...................... orang masing-masing bernama : 1. Nama Tempat, Tgl Lahir Kewarganegaraan Alamat : ............................................. : ............................................. : ............................................. : ............................................. 2. Nama Tempat, Tgl Lahir Kewarganegaraan Alamat : ............................................. : ............................................. : ............................................. : ............................................. 3. Nama Tempat, Tgl Lahir Kewarganegaraan Alamat : ............................................. : ............................................. : ............................................. : ............................................. Almarhum  tidak mempunyai  anak/keturunan/akhli  waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas. Demikian  Surat  Keterangan  dan Pernyataan  Ahli Waris  ini kami  buat  dengan  sebenarnya  diatas  kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Karawang,    .....................................
Para Akhli waris,
1.   .............................................                                   ( ………………………… ) 2.   ............................................                                    ( ………………………….) 3.   ...........................................                                     ( ………………………….) 4.   ...........................................                                     ( ………………………….) 5.   .............................................                                    (..........………………….) 6.   ............................................                                    ( ………………………….)
Saksi –saksi : 1.   ………………………………..                                   ( ………………………… ) 2.   ………………………………..                                   ( ………………………… )
Ciampel,  …………….. Dikuatkan oleh kami : CAMAT ...................................... ...................................................		Kutapohaci,     ............................... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami : KEPALA DESA ...................................... .........................................................